闻喜县医保局扎实推进数据场景监控试点建设

为落实《运城市医保局数据场景监控试点建设》工作部署，筑牢医保基金安全防线，精准防范冒名就医、虚假诊疗等欺诈骗保行为，闻喜县医疗保障局紧扣“责、研、建、查”四字诀，全方位推动高风险领域智能监管体系落地见效。

“责”字当头，高位统筹压实监管责任

成立智能监管试点专项工作领导小组，将场景监控建设定为“一把手”工程，由局主要领导牵头统筹调度，明确基金监管、信息、经办等股室分工，建立分片包联督导工作机制。压紧压实定点医疗机构主体责任，要求透析、康复、精神类医疗机构组建专项工作专班，形成医保局统筹、医疗机构落实、多岗位协同发力的齐抓共管工作格局，保障数字监管项目有序落地实施。

“研”字着力，深挖场景摸清基金风险

聚焦血液透析、康复理疗、精神卫生三类高风险诊疗场景，组织业务骨干下沉医疗机构开展全流程调研研判。逐项梳理透析频次、理疗时长、药品耗材使用、住院周期等核心业务，系统梳理冒名顶替、虚假服务、超量诊疗、虚假住院等各类骗保隐患，形成标准化风险清单，明确违规判定指标，为智能监控系统搭建筑牢底座与规则支撑。

“建”字为要，搭建平台实现实时预警

对标市级统一建设标准，在定点医疗机构布设人脸识别采集设备，搭建高风险领域可视化智能监控模块，打通诊疗、结算、患者就医三类数据归集通道。依托大数据智能算法自动比对就医信息，对“假病人、假病情、假票据”等违规行为自动识别、分级推送预警线索，构建“实时预警、精准定位、一窗可视、在线核查”的数字化监管体系，同步常态化开展业务培训，设立技术咨询渠道，及时解决机构设备部署、数据上传难题。

“查”字托底，闭环核查强化监管实效

建立“预警接收、实地核查、整改督办、结果反馈”全闭环监管工作机制，依托平台风险数据开展线上研判，采取点面结合方式下沉一线稽查。对推送的高风险线索第一时间现场核查取证，依法依规追回违规使用的医保基金，对涉事医疗机构开展约谈督促整改。截至目前，全县开设血液透析、康复理疗、精神卫生诊疗业务的7家定点医疗机构，已全面完成监控设备布设、系统调试，实现诊疗数据实时接入监管平台。

下一步，闻喜县医保局将持续优化智能监控预警指标，迭代升级数字监管功能模块，健全线上线下联动监管机制，常态化开展业务培训与现场督导，持续释放数字化监管效能，全方位织密织牢医保基金安全防护网。（杨银军 陈瑞娜）

编辑：郭兆宾